按：鎮江市是醫療保險“兩江試點”城市之一，基本醫療保障制度發展快、水平高、理念先進，建立了社保部門負責籌資、衛生部門負責支付的管理體制。經過15年5個階段調整，形成目前多種付費方式相結合的復合式結算辦法，逐步健全了醫療保障對醫療機構的制約作用。

鎮江市醫保支付改革 實現醫?；既焦糙A

一、鎮江市醫保發展歷程

鎮江市的醫保支付經歷了從“按服務單元付費”、“總額控制”、“個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制”、“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費”到“復合式結算辦法”五個階段，在探索中結合實際情況和發現的問題，不斷改進，逐步形成了現在較為完善的醫療支付體系。（具體見附表）

二、鎮江市醫保支付方式改革的突出特點

（一）突出“管理型”，致力尋求醫療服務的共振點。

鎮江市借鑒和遵循“管理型醫療”的思路，以“需方自主、供方能動”為著眼點，將“軟預算約束”變為“硬預算約束”，在費用控制的預期結果上將醫保雙方置于共同的剛性目標下，從而降低誘導型、超前型過度醫療消費的空間；更重要的是建立了醫療機構的自我管理機制，充分調動定點醫療機構的管理積極性，取得醫?；既胶椭C多贏。一是以“指標體系”作為管理手段，規范定點機構的行為。建立了一整套“醫療費用結算質量管理指標體系”，與各定點醫院的年度醫療費用預算總額指標一并下達，讓醫院根據各單位的實際情況自主管理，自我調節，掌握使用。二是以“人頭人次比”指標為規范，促進醫療機構公平、良性競爭。規定各定點醫院的工作量與就診人頭應同步增長，未同步增長超過規定部分的工作量不予補助；對二級（及以上）定點醫院工作量增幅進行控制，超出的增量部分予以同比例修正扣減。三是以“彈性結算”為杠桿，促進定點醫院更好地為患者服務。作為調節手段，對醫療費用超預算總額的合理部分，視不同情況給予補助，使醫院不因總控指標不夠而降低服務質量和推諉病人，而是通過改善服務態度和提高醫療質量吸引病人、增加工作量來獲取更多收入。四是以“專項結算”為手段，促進醫療新技術的發展。對一些代表著本市醫療技術先進水平的重點專科所開展的新技術、新項目實行專項結算，經審核符合醫保規定的按實支付；對能夠節約醫療費用、緩解醫患矛盾的項目，本著節約原則也實行單獨專項結算。

（二）注重“協同性”，善于用支付杠桿強化資源配置。

在醫療保險帶動社區衛生服務改革的進程中，一是創造性地憑借“服務人頭”激勵社區衛生服務機制的變革，建立了以“人頭”指標為核心的付費制度；二是對社區醫療衛生機構發生的門診費用，根據實際定點人頭數進行補償，打造社區幫助動員參保的動力機制；三是根據就診人頭數向社區購買基本醫療服務，逐步實現從“賣藥”向“賣服務”機制的轉變；四是根據實際慢性病服務人頭和年度門診藥品費用標準結算慢病費用，促進優質的慢病服務機制的形成；五是將社區家庭病床納入醫?；饒箐N范圍，按實際住院人頭結算費用。這一系列配套政策與結算杠桿的運用，促進了社區衛生服務從“外延式”向“內涵式”發展的革命，促進了醫療衛生資源的合理配置，促進了整個醫改工作的聯動。（三）引入“分餅制”，積極探索談判機制的構建與完善。為了解決醫療機構對支付方式、結算杠桿運用的認同度與執行力問題，鎮江市積極探索支付方式改革過程中談判機制的構建與完善，通過“政策工具+市場機制”，促進形成“公平、競爭、多贏”的局面，反過來又推動了支付方式改革的深化。醫保部門在與定點醫療機構談判中，著力引導醫療機構構建責任與權力共享的規則秩序：根據當年基金籌集預算額度，在測算提取風險金和預留個人賬戶資金結余后，其余全部作為當年醫療費用支出的預算總額，并按定點醫療機構的不同類別，分別測算及修訂當年醫療費用支出預算總額，予以計劃分配及規劃使用。在資源配置有限的前提下，針對醫療服務提供方在衛生資源存量、服務提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點醫療和醫藥機構開展分類談判，對于不同等級的定點醫院，采取不同的醫療服務購買支付方式，實現醫、藥、保三方博弈的均衡。

三、鎮江市醫療付費改革的成效

鎮江市不斷完善醫療費用結算辦法，有效控制了醫療費用的過快增長，提高了醫?；鸬氖褂眯?，醫?；鹱龅搅耸罩胶狻⒙杂薪Y余，市直醫院的均次費用在全省處于較低水平，而參保人員的保障待遇在全省處于較高水平。據省衛生廳財務報表顯示，從2000年—2010年的10年中，鎮江市醫院業務收入增長幅度低于全省城市醫院平均水平的增幅。10年來，全省城市醫院累計增長417.06%，鎮江市增長302.70%，比全省平均水平低了115個百分點，如果按全省平均增幅算，10年來節約了醫療費用4億多元。

目前，鎮江市醫保人口覆蓋率92.3%，其中市區達95%。統帳結合的基本醫療保險制度內結報比87%，新農合報銷待遇實際補償比68.58%，列全省第一。2010年起實現醫保市區統籌，建立自費醫療補充保險。以“就診人頭”為核心的復合式醫保結算制度繼續完善，實現專業化、精細化管理。2010年，鎮江市公立醫院平均藥占比38.6%，門診均次費用136.6元，住院均次費用9,747元，均為全省最低。

（鎮江市衛生局供稿，杜青陽、胡翔編輯）

附件：鎮江市醫保支付改革發展歷程

鎮江市醫保支付改革發展歷程

來源：衛生部 編輯：于姝楠