推進醫藥衛生體制改革是黨中央、國務院作出的重要決策，是維護群眾健康福祉的重大民生工程，是貫穿經濟社會領域的一場綜合改革。2009年醫改啟動以來，青海省委省政府高度重視，積極作為，強力攻堅，全面完成了三年醫改重點任務，實現了改革的預期目標，各族群眾享受到了改革帶來的實惠。
一、立足保基本，著力強基層，突出建機制，青海省三年醫改取得明顯成效
一是基本醫保制度逐步建立，織起了比較完整的基本醫保網。截至去年底，全省職工醫保、居民醫保和新農合參保率分別達到94.4%、92.5%和96.1%，超出國家規定4.4、2.5和6.1個百分點。新農合和城鎮居民醫保人均籌資標準同步增加到300元。城鄉居民政策范圍內住院及門診費用支付比例分別達到71%和61%。
二是基本藥物制度覆蓋面不斷擴大，減輕了群眾就醫用藥負擔。政府辦基層醫療衛生機構和村衛生室，以及14個改革試點公立醫院，全部實行了基本藥物制度，取消了藥品加成，實現零差率銷售。全省其他三級和二級公立醫院基本藥物配備率分別達到80%和90%。基本藥物中標價平均降幅達49.45%，減輕群眾醫藥費用負擔7.3億元。非基本藥物中標價平均降低39.98%。患者承擔的門診和住院次均費用分別下降24.7%和22.7%。全省基層醫療衛生機構100%落實了財政專項補助資金，100%的人員經費實行了全額撥款，100%采取了收支兩條線管理。
三是基層醫療服務體系顯著加強，就醫新秩序正在形成。全省22.5%的基層醫療衛生機構得到改造和建設。啟動實施了以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍培養規劃，招收了一批免費全科醫學生。同時，為每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，通過公開招錄，配備了1名全科醫生。培訓鄉、村衛生人員1.59萬人次，基本每人輪訓了一次。組派78家二級以上醫院對口支援鄉鎮衛生院。基本實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病盡量不出縣”。
四是基本公共衛生服務水平明顯提高，老百姓得到越來越多的實惠。服務項目由國家規定的10類擴展到11類，經費標準由人均15元提高到25元。城鄉居民健康檔案電子化建檔率達到72.6%。老年人免費體檢、白內障免費復明手術、婦女“兩癌”免費篩查、高血壓和糖尿病管理等重大公共衛生服務項目，超額完成國家規定任務。
五是基層醫療機構和試點公立醫院改革取得了明顯成效。在基層醫療衛生機構全面推進人事、分配和管理運行等綜合改革；在國家試點城市西寧市、省級試點城市格爾木市和省內14個縣級醫院，開展了公立醫院改革試點。基層醫療機構和試點縣級醫院普遍實行核定人員總量、全員競聘上崗、取消藥品加成、建立經費補償、實施績效工資等，探索積累了經驗。試點縣級醫院還推行了專項人才獎勵工程、便民惠民措施等。
為了深入推進醫改，完善政策體系，省委省政府出臺了“1主7輔”文件，醫改領導小組各成員單位制定了40多個配套文件，有力保障了醫改各項任務的實施。醫改以來，全省個人衛生支出比例由45%降到30%，各族群眾普受實惠。改革中，我們立足保基本，堅持擴面與提標并重。制定鼓勵城鎮居民連續參保、異地參保政策，開展省內醫保支付異地結算，健全新農合家庭賬戶制度，調動了城鄉居民參保積極性。城鄉居民醫保實行政策、標準、基金、管理部門和就醫一卡通“五統一”，推進了醫保城鄉一體化。完善大病醫療救助制度，將一、二、三類救助對象住院醫療自付部分報付比例分別提高到100%、90%和85%，有效減輕了貧困群眾醫藥費用負擔。將地方病防控納入基本公共衛生服務項目，擴大了受益人群。我們著力強基層，一手抓硬件建設，一手抓軟件提升。在全國率先開展了鄉鎮衛生院職工生活周轉房建設試點，基層醫務人員的工作生活條件不斷改善。對全省村衛生室進行規范化改造建設，一次性解決了青南地區285個村無衛生室的問題，并實行提高村醫政府補助標準、支持村醫參加新型農村養老保險等政策，有效夯實了“網底”。綜合采取免費培養、公開招考等方式，優化鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫務人員結構，基層醫療人員的素質得到了提高。加大對口幫扶力度，實施了基層工作津貼。我們突出建機制，著力維護公益性、調動積極性、保障可持續。建立規范的藥物配備使用和招標采購機制，將基本藥物、非基本藥物和一般醫用耗材全部實行以省為單位集中統一招標采購。建立穩定長效的政府補償機制，各級財政全額承擔基層醫療機構人員經費、公用經費、基本藥物零差率經費缺口以及村醫補助經費。三年累計投入醫改資金達到114.8億元，相當于改革前10年衛生投入的總和。建立新的基層醫療機構運行機制，實行縣鄉醫療衛生機構密切協作、鄉村衛生服務一體化管理模式，促進了醫療資源的有效利用。建立富有活力的基層醫療機構和公立醫院管理機制，規范人事分配制度，采取總量控制、動態調整，全員聘用、合同管理，實現人員由身份管理向崗位管理的重大轉變。同時，開展績效考核，實施精細化管理，降低運行成本。
總體來看，三年醫改成效顯著，有力保障了民生，促進了公平，順應了各族群眾的愿望和要求。三年來的改革實踐，為“十二五”深化醫改提供了有益啟示。一是必須把群眾利益放在首位。改革是一個不斷調整和理順各種利益關系的過程。醫改牽動政府、醫院、群眾、藥企等多方利益。我們只有始終以群眾利益為根本，著眼于促進醫療衛生事業的長遠發展，切實擔負起政府在投入上的應盡之責，統籌好各方面利益，才能保證醫改沿著正確方向推進，讓全體人民共享改革發展成果。二是必須把制度創新作為關鍵。醫改是世界性難題，沒有成功模式可以照搬照套。通過創新體制機制，實現良性發展，是煥發醫改活力的保障。從實踐中看，花錢投入的事比較好辦，難的是建機制。這就需要我們敢于打破陳舊枷鎖，注重頂層設計，針對醫改各個階段的不同難題，加強政策之間的有機銜接，逐步形成科學、統一的制度體系，推動新舊體制的有序轉換。三是必須把各方力量凝聚起來。醫改是個龐大的系統工程，涉及衛生、保障、財稅、人事、價格、流通、監管等諸多部門，關系到千家萬戶，需要把各方面的思想和行動統一起來。要明確任務，強化責任，充分調動相關部門的積極性，確保醫改政策和措施不折不扣地落實。要發揮社會主義制度的政治優勢，引導人們關心醫改、支持醫改、參與醫改，形成推動醫改的強大合力。四是必須把解決問題貫穿始終。任何改革都是一個逐步深化認識、不斷攻難克堅的過程。醫改亦是如此，不可能一蹴而就，畢其功于一役。實踐中會不斷出現新情況新問題，需要及時研究解決。從全局看，要著力破解醫療需求不斷增加而衛生資源有限、堅持醫院公益性與激發內部活力、統籌當前與長遠等難題，增強前瞻性和預見性，不斷研究問題、解決問題，推動醫改可持續發展，真正走出一條具有青海特色的成功之路。
二、堅持“三個基本”，實現“三個轉變”，突出“三個重點”，持續推進“十二五”醫改工作
“十二五”是深化醫改的關鍵時期。黨中央、國務院對“十二五”醫改作出了全面部署。李克強副總理在今年4月的全國醫改工作會議上，深刻闡述了進一步深化醫改的重大意義，明確提出堅持把醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑；要求醫改從打好基礎向提升質量轉變、從形成框架向制度建設轉變、從試點探索向全面推進轉變；突出強調加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫院改革，“十二五”醫改基本思路為我們指明了努力方向。到2015年，青海省要實現基本醫療衛生服務更加公平可及，服務水平和效率全面提高，衛生總費用增長得到合理控制，政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕。全省衛生總費用占生產總值比重達6.9%，衛生支出占財政支出的比例達7%，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到25%。看得上病、看得起病、看得好病的難題得到有效解決，醫改整體走在全國前列。為了實現上述目標，將著力在三個方面下功夫。
第一，加快完善全民醫保體系，在人人享有基本醫保上取得新突破。著力鞏固擴大基本醫保覆蓋面和提高保障水平，充分發揮全民基本醫保的基礎性作用。持續擴大覆蓋面，職工醫保、居民醫保和新農合參保率全部達到98%以上。大幅提升籌資標準，城鄉居民醫保政府補助標準提高到每人每年400元以上，籌資標準達到500元左右，形成與經濟發展水平相適應的籌資機制。逐步提高醫保支付比例，城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例達到80%以上，明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。基本健全重大疾病保障和醫療救助機制，有效解決因病致貧問題。加快完善醫保支付制度，全面實現省內醫療費用異地即時結算，部分實現跨省醫療費用即時結算，切實在降低費用支出的同時提高醫保效率。有序發展商業健康保險，實現基本醫保和商業保險良性互動、效應疊加，滿足多樣化的健康需求。
第二，切實破除“以藥補醫”機制，在人人享有公平醫療上取得新突破。堅持鞏固成果、深化拓展，努力實現群眾減輕醫療負擔與衛生機構健康發展的“雙贏”。進一步完善基本藥物制度，全省縣級醫院全部實行基本藥物制度，采取零差率銷售，并逐步向非政府辦基層醫療衛生機構延伸。改進藥品價格形成機制，規范生產流通秩序，健全藥品招投標制度，確保基本藥物安全有效、供應及時，確保群眾看病用藥支出保持在合理區間。加強中藏蒙醫藥傳承與創新，充分發揮其在疾病預防和醫療服務中的作用。進一步完善財政補償機制，將縣級公立醫院和基層醫療衛生機構的人員工資、公用經費、專項資金以及基本藥物制度補助全部納入財政預算管理，確保正常運轉。進一步完善競爭性人事分配制度，規范競聘上崗、全員聘用、合同管理等辦法，健全績效考核，提高獎勵性績效工資比重，合理拉開收入差距，確保醫務人員的積極性得到充分發揮。
第三，全面推進公立醫院改革，在人人享有優質服務上取得新突破。根據“四分開”的要求，著力做好破除“以藥補醫”、創新體制機制和推行便民惠民措施三大任務，確保改革到位。要把縣及縣以下公立醫院改革作為重點，全面完成所有縣級公立醫院的綜合改革，建立新的管理運行機制，促進縣級公立醫院完全回歸公益性，力爭縣域內就診率達到90%左右。同時，鞏固擴大基層醫療機構改革成果。要深化城市公立醫院改革，按照上下聯動、內增活力、外加推力的原則，盡快形成改革的基本模式，并逐步在全省范圍內推開。要正確處理改革與發展的關系，科學制定區域衛生規劃，明確省、州市地、縣衛生資源配置標準，合理確定公立醫院數量和布局，規范建設標準、規模和設備配備，優先滿足基本醫療服務需求。要強化政府辦醫職責，完善并落實政府對公立醫院的投入政策，堅持公立醫院面向城鄉居民提供基本醫療服務的主導地位，切實扭轉公立醫院逐利行為。要積極推進醫院管理體制改革，逐步探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，加強成本核算和控制，大力開展創新服務，不斷增強內部活力。
三、切實加強領導，狠抓工作執行，完善政策措施，確保醫改各項任務落到實處
深入推進醫改要充分發揮主觀能動性，不斷深化認識，勇于改革創新，善于解決問題，確保醫改取得更大成效。
第一，要切實強化領導。醫改這樣牽一發而動全身的事情，缺乏強有力的領導是絕對不行的。各地一定要把醫改作為全局性的大事來抓，真正把思想和行動統一到黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署上來。一要落實工作責任制，做到“六個親自”。政府主要領導要掛帥出征，“一把手”要做到親自抓醫改工作、親自研究政策、親自宣傳醫改、親自掌握進度、親自解決問題、親自推介典型。二要建立聯系點制度，推動工作落實。從今年起，省醫改領導小組各成員都要確定醫改聯系點，深入調查研究，加強督促指導，幫助解決問題，推動各項任務落實。各地也要建立相應的聯系制度。三要強化行政問責，實行“一票否決”。省政府已與各州地市政府簽訂責任書。一筆落地、一諾千金。省醫改辦將加強對各地醫改進展情況的監測，按月通報、階段考核、全年評估。年終要將醫改實施情況作為各地政府業績考核的重要內容，實行一票否決。
第二，要狠抓工作執行。抓醫改要有一股鉆勁、韌勁、狠勁，這也是對領導干部執政能力的考驗。一要全面完成基層醫療機構綜合改革任務。不斷深化管理體制、運行機制、補償機制和人事分配制度改革，形成有保障、高效率、可持續的發展模式。重點是規范執行收支兩條線政策，按期足額結算一般診療費，全額撥付基本公共衛生服務經費；鞏固全員聘用和崗位管理的成果，落實好競爭上崗人員的合理待遇，真正體現同工同酬；積極推行績效考核，科學制定措施，確保多勞多得、優績優酬，防止出現“大鍋飯”現象；繼續抓好村衛生室建設，年內解決三江源生態移民新村無衛生室問題，加快村醫培訓和后備力量培養，完善村醫養老政策和退出機制。二要加大基層醫療衛生基礎建設。年內，每個縣至少要有1所縣級醫院達到標準化水平，所有中心衛生院實現達標；基層醫療衛生機構業務和生活用房、醫療設備配置、重點地區急救能力提升以及婦兒醫院或科室建設等都要取得新進展。加強區域醫療衛生信息平臺建設，更好地實現資源共享、互聯互通。三要大力推動以全科醫生為重點的人才隊伍建設。今年，結合促進大學生就業，公開招錄一批醫學本科人才，充實基層醫療隊伍。抓緊落實全科醫生培養基地。啟動縣鄉村醫護人員三年培訓計劃，加快扭轉基層醫療衛生機構人員隊伍結構不合理、整體素質不高的狀況。支持有條件地區開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點，推行全科醫生與居民建立穩定的契約服務關系。
第三，要完善政策措施。一要進一步完善基本醫保制度。繼續提高醫保籌資水平，今年人均標準由300元提高到400元，個人繳費不變，增加政策范圍內住院費用支付比例和統籌基金最高支付限額；鞏固擴大基本醫保覆蓋面，做好農民工、非公經濟組織從業人員、靈活就業人員以及學齡前兒童、新生兒參保工作；探索推行按人頭、按病種、按床日付費和總額預付等醫保支付方式，把臨床路徑與支付制度結合起來，加快醫保資金和醫療救助資金的預撥，將符合條件的非公立醫療機構納入醫保定點范圍；加強大病保障和醫療救助，通過政府拿一點、社會捐一點、個人掏一點，多渠道建設救助基金，切實解決無負擔能力人群的看病就醫問題；積極開展委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫保管理服務，降低行政成本，規范醫療行為，方便參保群眾。二要進一步完善基本藥物制度。支持西寧和格爾木市探索非政府辦基層醫療機構實施基本藥物制度，逐步擴大范圍；尊重群眾用藥習慣，科學調整增補目錄，合理保持基本藥物種類相對穩定；抓緊解決邊遠地區藥品配送滯后問題，遵循物流配送的基本規律，改進配送方式，精簡配送企業數量，優選配送能力強、網點分布廣、重合同守信用的企業，實行末位淘汰，形成競爭機制。同時，優化配送流程和配送區域組合，加快付款進度，督促企業履約。三要進一步完善基本公共衛生服務。擴大服務人群，提高流動人口和農村留守兒童、老年人的公共衛生服務可及性；拓展服務項目，由去年的11類增加到14類，涵蓋所有地方病、慢性病和高原病；提高公共衛生服務經費標準，從人均25元上調到40元；保證服務質量，對項目實行考核監管。
第四，要繼續深化改革。隨著醫改進入“深水區”，改革的任務越來越重，難度也越來越大。必須按照“十二五”醫改規劃的“路線圖”，進一步加強對重大問題研究，堅持以改革求突破，努力實現公益性、積極性和持續性的統一。特別要加快公立醫院改革步伐。公立醫院是醫療服務體系的主體，也是醫改的重點和難點。如果公立醫院改革不到位，醫改成效就會大打折扣。要深化西寧和格爾木市公立醫院改革試點，積極推進醫藥分開，改革人事分配制度，加強精細化、規范化管理，提高服務質量和運行效率。要用3個月左右時間，一方面抓好14個縣級試點醫院改革的鞏固提高；另一方面做好準備工作，力爭9月底前后在全省其余55所縣級公立醫院，全面推開綜合改革。
第五，要加大宣傳引導。醫改實施以來，我們運用多種方式進行了廣泛宣傳動員，取得了良好效果。但“回頭看”中也發現，有些地方對醫改的宣傳還很不夠。不僅群眾對醫改不太了解，醫務工作者也知之甚少。深化醫改需要一個正確的輿論導向和良好的社會環境。要把醫改宣傳作為一項重要工作，進一步拓展廣度和深度，加快各項醫改政策的普及，力求做到家喻戶曉、人人皆知。要全面宣傳我省三年醫改成效，深入做好“十二五”醫改規劃的解讀，全方位、多角度地展現醫改給各族群眾帶來的實惠，幫助人們增強改革信心，摒棄傳統就診觀念，確立合理心理預期。要引導、調動各方參與醫改的積極性、主動性和創造性，充分發揮醫務人員主力軍作用，優化醫療從業環境，確保改革順利推進。
醫改是功在當代、利在千秋的事業。我們一定要深入貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，在省委的堅強領導下，本著對各族群眾高度負責的態度，再接再厲，開拓進取，堅決完成今年的醫改任務，確保實現“十二五”醫改目標，為“建設新青海、創造新生活”奠定更加堅實的民生基礎！
（本文系作者在青海省深化醫藥衛生體制改革工作會議上的講話）
來源：中國改革報 編輯：張少虎
